DI SIMPANG JALAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

Meskipun selama ini telah banyak pihak yang bersuara betapa penting dan prospektifnya meletakkan pembangunan kesehatan sebagai investasi bangsa, kenyataannya pembangunan kesehatan masih berada pada urutan kesekian dalam etalase kebijakan. Pemerintah belum berbuat banyak. Akibatnya, sederet indikator pembangunan berikut sejumlah dokumen pembangunan kesehatan tetap hanya wacana saja. Gaung pembangunan kesehatan tak lebih dari sebatas retorika politik para birokrat, saat rapat kabinet atau ketika diwawancarai oleh para wartawan.
Sebelumnya, harapan sedikit mencuat dengan ditelorkannya dokumen Sistem Kesehatan Nasional (SKN) oleh Departemen Kesehatan tahun 2004 lalu. Memang sejak dahulu, patron yang dijadikan sebagai payung pembangunan kesehatan sangat sulit ditemukan. Kesadaran untuk mengaplikasikan sebuah sistem dalam pembangunan kesehatan, selain didasari oleh pahaman begitu integralistiknya pembangunan kesehatan dengan sektor pembangunan lain, juga karena tanpa arah yang jelas, pembangunan kesehatan dikhawatirkan akan terombang-ambing arus politik kepentingan. Sebelumnya, dokumen penting Visi Indonesia Sehat 2010 juga telah diterbitkan dan tengah disosialisasikan kepada pihak-pihak terkait. Bagaimana implementasinya?
Untuk hal ini agaknya kita harus mengulang kembali “harapan” akan pembangunan kesehatan. Kiranya semua semakin jelas, bahwa kita membutuhkan kondisi yang melayakkan kita dapat hidup secara produktif, baik secara fisik, psikis dan sosial, baik yang diupayakan secara sadar maupun yang dikontribusikan oleh lingkungan kehidupan kita sendiri.
Badan Kesehatan Dunia (WHO) dalam salah satu laporannya bertajuk Dying for Change, WHO Report 2002, mencatat bahwa parameter kesehatan (well being) dapat diukur dari tiga indikator, yaitu kecukupan materi (material well being), kekuatan dan kesehatan secara fisik (bodily well being) dan akses sosial yang memadai untuk hidup (social well being).

Pembangunan Kesehatan
Tahun 2005 ini bisa dibilang cukup fenomenal dalam perjalananan pembangunan kesehatan bangsa. Silih berganti permasalahan muncul. Deretan angka yang menunjukkan masih lemahnya intervensi pembangunan kesehatan, terutama pada daerah-daerah pedalamanan dan terpencil, masih setia bertengger dalam tabel dan grafik pembangunan. Fenomena beban ganda (double burden) juga tidak kalah menariknya disimak, diperparah dengan merebaknya kasus new emerging forces semisal munculnya wabah flu burung yang mematikan sedikitnya 7 orang di beberapa daerah.
Setelah diguncang hebat oleh pemberitaan media massa tentang bencana kelaparan dan busung lapar endemik di daerah NTB diikuti oleh sejumlah daerah lainnya, kita pun tidak luput disapa oleh penyakit klasik yang diakui telah dieradikasi (ditekan hingga zero growth), polio. Tahun ini pula, program kompensasi pengurangan subsidi BBM (PKPS-BBM) diformulasikan menjadi Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JPKMM), dalam bentuk Asuransi Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (ASKESKIN) yang dikelola oleh PT Askes (Persero), yang diperuntukkan bagi sekitar 60,1 juta jiwa penduduk miskin di Indonesia. Ini pun belum juga terhindar dari sejumlah problem, khususnya dalam penentuan siapa yang “berhak” dan pendistribusiannya di daerah-daerah.
Di beberapa tempat, masih juga banyak rumah sakit yang menolak melayani pasien yang datang tidak dengan dokumen lengkap meski kasusnya terbilang gawat dan atau darurat. Obat-obatan juga tetap masih sulit dijangkau oleh mereka yang tidak memiliki kemampuan ekonomi memadai. Berbagai program eradikasi penyakit-penyakit infeksi tropic semisal TB, Malaria dan DBD, masih terkesan jalan di tempat. Semestinya fungsi ini diperankan oleh puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan di masyarakat. Tetapi apa bisa dikata. Rasio Puskesmas dengan penduduk saat ini masih jauh dari proporsional, terutama pada daerah pelosok. Tahun 2002 lalu, rasio Puskesmas berbanding penduduk adalah 1: 27.600. Dalam keterbatasn itu, dari ribuan puskesmas yang ada, sebagian besarnya belum difungsikan dengan maksimal.
Peter Stalker dalam bukunya Beyond Krismon, The Social Legacy of Indonesia’s Financial Crisis (2000), sebagaimana dikutip Kompas dalam Laporan Akhir Tahun 2005-Humaniora, menuliskan bahwa ribuan puskesmas yang ada di Indonesia memang tidak sepenuhnya dimanfaatkan oleh masyarakat. Kendalanya adalah mahalnya biaya transportasi menuju puskesmas. Tulisan Stalker ini sekaligus menggambarkan bahwa tanpa didukung oleh sector pembangunan lain, pembangunan kesehatan tidak akan berjalan optimal. Kita masih tetap di persimpangan jalan.
Selain di atas, di era reformasi saat ini, masih banyak program pembangunan kesehatan dalam frame desentralisasi terkesan masih dilaksanakan secara “tertutup” dan tidak transparan, mungkin karena hampir tidak ada elemen sosial yang menggerakkan fungsi pengawasan (watching) kebijakan pembangunan kesehatan di pusat dan daerah-daerah atau karena memang “mental model” pejabat-pejabat kesehata. Kita tentunya belum lupa dengan berkembangnya dugaan bahwa dana dekonsentrasi bidang kesehatan yang miliaran rupiah beberapa bulan lalu telah dikorupsi oleh pejabat berwenang di beberapa dinas kesehatan daerah. Sekarang ini, potensi masalah kembali terbuka lebar dengan dikucurkannya dana Dezentralisation Health Service (DHS) kepada dinas kesehatan propinsi dalam jumlah yang cukup melimpah.

Indonesia Sehat
Menjelang penghujung tahun ini, beberapa hari sebelum reshuffle kabinet, Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat di bawah Alwi Shihab menggelar Seruan Aksi Nasional (SAN) dengan tema “Tingkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat” di Jakarta pada tanggal 21-22 November 2005 lalu. Pertemuan yang diikuti oleh para Gubernur dan ketua DPRD dari 33 provinsi di Indonesia itu berhasil menyepakati “Tri Aksi” yang tertuang dalam Deklarasi Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat.
Tri Aksi yang dimaksudkan adalah pertama, daerah segera menindaklanjuti hasil pertemuan Seruan Aksi Nasional menjadi kegiatan nyata di lapangan. Hal ini dilakukan dengan segera menetapkan satu kabupaten atau kota sebagai percontohan (pilot project). Kedua, daerah akan mengembangkan program lintas sektoral yang melibatkan dana mengikutsertakan institusi nonpemerintah dan masyarakat secara konkret, terjadwal dan terukur. Ketiga, daerah akan menyiapkan dukungan anggaran secara proporsional dan optimal dalam meningkatkan program aksi.
Menurut Menko Kesra Alwi Shihab, Seruan Aksi Nasional ini diselenggarakan dalam rangka mempercepat pencapaian pembangunan millennium bidang kesehatan. Tetapi jika lebih dicermati, sesungguhnya isi dari Tri Aksi ini hanya merupakan penyederhanaan Visi Indonesia Sehat 2010 yang sampai saat ini belum cukup meyakinkan untuk bisa kita capai.
Dalam dokumen Visi Indonesia Sehat (VIS) 2010, dijelaskan bahwa misi pembangunan kesehatan adalah (1) menggerakkan pembangunan kesehatan berwawasan kesehatan, (2) mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat, (3) memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau, dan (4) memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya.
Dalam strategi pelaksanaannya, VIS 2010 dilaksanakan dengan jenjang ke bawah; Propinsi sehat 2008, Kabupaten/kota sehat 2006, Kecamatan sehat 2004, dan Desa sehat 2002. Meskipun tidak bermaksud mengecilkan semangat untuk mencapai tujuan VIS 2010, toh kita bisa melihat capaian indikator dan level yang dijalankan saat ini. Jika merunut dari penjelasan pada bagian-bagian awal tulisan ini, maka akan tampak jelas, bahwa tanpa perubahan strategi dan penekanan kembali pada komitmen mengimplementasikan VIS 2010, maka Indonesia Sehat 2010 akan tidak lebih dari sekadar utopia semata. Jika kebijakan pembangunan kesehatan saat ini tidak segera direformasi, terutama dalam meletakkan pembangunan kesehatan pada aras untuk diprioritaskan dalam kebijakan politik bangsa, maka tak ayal kita akan semakin terpuruk dalam penderitaan berkepanjangan. Bukan saja secara fisik-sehat, melainkan juga akan turut mempengaruhi tingkat kecerdasan dan kualitas manusia Indonesia secara keseluruhan.
Apa yang diuraikan dalam tulisan ini, sesungguhnya bukan hal baru lagi, telah sekian kali direpetisi, meskipun belum berbuah apa-apa. Yang saat ini kita butuhkan bukan cuma sekadar retorika politik menteri kesehatan atau para kepala dinasnya, tetapi lebih dari sekadar mengumbar komitmen, yakni kemauan untuk mebuktikannya secara konsisten di lapangan. Kita membutuhkan sistem kesehatan yang dilaksanakan secara paripurna, dengan tranparansi dan pertanggungjawaban public yang accountable, dengan mengedepankan pemihakan kepada mereka yang tidak mampu. Bagaimana pun keadaannya, negara (pemerintah) bertanggung jawab menyehatkan rakyatnya tanpa terkecuali. Mudah-mudahan, harapan kita akan pembangunan kesehatan yang lebih baik di tahun 2006, dapat tercapai.[]

Masyarakat Perlu Miliki Keterampilan Kegawatdaruratan Medik

Kecelakaan lalu lintas saat ini bukan lagi hal yang jarang kita jumpai, apalagi untuk bilangan kota metropolitan, termasuk Makassar. Kian banyaknya jumlah kendaraan bermotor dengan ruas jalan yang kurang memadai untuk volume kendaraan yang besar adalah fenomena lumrah di banyak kota dan menjadi salah satu pemicu terjadinya banyak kecelakaan lalu lintas (lakalantas). Selain itu, masih rendahnya kesadaran berlalulintas dari sebagian besar pengguna jalan ditambah dengan sejumlah problem teknis yang berkaitan dengan aturan dan kualitas kendaraan, kian menggenapkan alasan mengapa lakalantas menjadi tontonan rutin pada banyak kota di negara sedang berkembang, termasuk Indonesia.
Anehnya, fenomena lakalantas seperti ini belum mendapat perhatian masyarakat sebagai penyebab kematian yang cukup besar. Padahal, setiap tahunnya di seluruh dunia terdapat sekitar 1,2 juta orang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas dan 50 juta lainnya mengalami luka-luka. Seperti yang pernah saya tulis sebelumnya dalam sebuah artikel di koran ini, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah menerbitkan sebuah laporan khusus sehubungan dengan masalah lakalantas ini pada 14 April 2004 lalu dengan judul World Report on Road Traffic Injury Prevention. Menurut WHO, setiap hari setidaknya 3.000 orang meninggal akibat kecelakaan lalu lintas. Dari jumlah itu setidaknya 85 persen terjadi di negara-negara dengan pendapatan rendah dan sedang. Kecelakaan lalu lintas juga telah menjadi penyebab 90 persen cacat seumur hidup (diasbility adjusted life years/DALYs).
Di kawasan Asia Tenggara, lanjut WHO, setiap jam terdapat 34 orang meninggal karena kecelakaan di jalan raya. Tahun 2001 ada 354.000 orang meninggal karena kecelakaan di jalan dan sekitar 6,2 juta orang dirawat di rumah sakit. Sementara di Indonesia sendiri, berdasarkan data dari Kepolisian RI tahun 2004, terdapat sekitar 30 orang per hari. yang meninggal karena kecelakaan lalu lintas. Jika dirata-rata, setiap tahun 10.000 orang meninggal dunia dalam 13.000-an kasus kecelakaan lalu lintas di Indonesia.

Minimalkan Resiko Lakalantas
Munculnya risiko di jalan raya merupakan dampak dari kebutuhan pengguna jalan dan juga volume kendaraan yang makin bertambah. Hal ini tampak dari arus lalu lintas. Tanpa adanya upaya-upaya pengamanan yang baru, semua pengguna jalan sangat mungkin terkena risiko kecelakaan seiring dengan meningkatnya lalu lintas kendaraan. Upaya-upaya keselamatan baru itu terutama dilakukan karena makin banyaknya jenis kendaraan bermotor, kebutuhan perjalanan dengan kecepatan tinggi, dan perlunya pembagian pemakai jalan baik untuk pejalan kaki, pengendara sepeda motor maupun pengguna jalan lainnya.
Perhatian serius dalam penanganan masalah lakalantas seharusnya lebih difokuskan pada bagaimana upaya untuk mengurangi resiko terjadinya kecelakaan lalu lintas dan untuk meminimalkan dampak negatif akibat kecelakaan lalu lintas terhadap korban. Untuk mengurangi risiko terjadi kecelakaan, tidak mungkin dilakukan dengan cara mengurangi keinginan untuk melakukan perjalanan. Sesuatu yang mungkin adalah mengurangi lama dan intensitas kemungkinan para pengguna jalan terpapar resiko kecelakaan perjalanan. Sementara untuk meminimalkan dampak negatif akibat lakalantas terhadap korban, ada beberapa hal yang mesti kita ketahui.
Jika dicermati seksama, tingginya angka kematian dan keadaan cacat seumur hidup akibat lakalantas, pada beberapa kasus disebabkan oleh tingkat kecelakaan yang memang amat parah dan sangat mematikan. Akibatnya, pengendara dapat langsung meninggal beberapa detik setelah kecelakaan tanpa mendapat pertolongan yang berarti atau kecacatan menjadi permanen karena kehilangan salah satu bagian tubuh di lokasi kecelakaan. Untuk kasus yang lain, pada tingkat kecelakaan yang tidak separah di atas, kematian dan keadaan cacat permanen ternyata banyak dipengaruhi oleh keterlambatan penanganan medik atas korban, terutama dalam pemberian Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support/BLS) atau yang dikenal awam sebagai Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) kepada korban lakalantas yang tergolong dalam kategori darurat dan gawat-darurat.
Padahal, pada kasus-kasus kegawatdaruratan medik yang berhasil diintervensi dengan P3K/BLS, tingkat kefatalan cedera dan kecacatan dapat diminimalkan. Tidak kurang pemberian Basic Life Support sangat berarti untuk menyelamatkan nyawa korban. Sebagaimana prinsipnya, pemberian P3K/BLS bertujuan untuk mempertahankan hidup dan mengurangi resiko kecacatan permanen korban kegawatdaruratan medik, sebelum mendapatkan pertolongan lanjutan berupa pelayanan kesehatan memadai di rumah sakit atau balai pelayanan kesehatan lainnya.

Basic Life Support
Minimnya orang yang memiliki keterampilan dasar medik seperti Basic Life Support memberi kontribusi bagi percepatan proses kematian korban dengan luka/trauma yang serius. Apalagi jika jarak antara lokasi kecelakaan cukup jauh dengan balai pelayanan kesehatan terdekat atau kendaraan yang digunakan untuk mengangkut korban ke rumah sakit/puskesmas tidak memadai, belum lagi jika terjebak macet atau jalanan yang tidak bagus.
Dengan demikian, maka upaya untuk memberikan keterampilan tentang dasar-dasar penanganan kegawatdaruratan medik menjadi penting untuk segera dilaksanakan, minimal bagi mereka yang memiliki kendaraan. Lebih lebar lagi, pengetahuan tentang penanganan kegawatdaruratan medik bukan saja dipersiapkan hanya untuk menangani korban-korban lakalantas saja, melainkan harus menjadi keterampilan setiap warga masyarakat dalam mengantisipasi dampak buruk pada aktivitasnya sehari-hari ketika menjumpai kasus kegawatdaruratan. Tidak hanya terbatas pada kecelakaan lalau lintas saja, tetapi juga akan bermanfaat dalam menangani korban bencana alam atau kebakaran.
Basic Life Support menjadi penting karena di dalamnya akan diajarkan tentang bagaimana teknik dasar penyelamatan korban dari berbagai kecelakaan/musibah sehari-hari yang biasa kita jumpai. Keterampilan Basic Life Support dapat diajarkan oleh siapa saja yang menguasainya “secara benar” kpada siapa saja, tanpa memandang usia atau jenis kelamin. Setiap orang dewasa seharusnya memiliki keterampilan BLS, bahkan juga anak-anak sesuai dengan kapasitasnya. Ini dilakukan karena kecelakaan sangat jarang bisa diprediksi datangnya dan bisa menimpa siapa saja tanpa diduga. Kelompok-kelompok beresiko tinggi terpapar kecelakaan atau mereka yang selalu akan berinteraksi dengan kelompok yang beresiko tinggi terpapar kecelakaan, menjadi urgen untuk memiliki setidaknya keterampilan seperti ini.
Sebagai langkah awal, sebelum pengujian keterampilan berkendara saat pengurusan Surat Izin Mengemudi (SIM) misalnya, setiap pemohon SIM mestinya diharuskan untuk mengikuti atau telah memiliki surat keterangan telah melulusi pendidikan keterampilan kegawatdaruratan medik dasar (basic life support training). Untuk skala yang lebih luas, lembaga pendidikan sebenarnya memegang peranan yang cukup besar dalam mewujudkan masyarakat yang memiliki keterampilan medik dasar. Setiap siswa SLTP, SLTA maupun mahasiswa diwajibkan menguasai keterampilan Basic Life Support yang bisa dimasukkan dalam kurikulum pendidikan atau hanya dilakukan sebagai kegiatan ekstra kokurikuler. Pada setiap institusi yang melibatkan banyak orang dengan beragam aktivitas, baik swasta maupun milik pemerintah, kiranya kegiatan-kegiatan untuk memberikan keterampilan seperti ini juga perlu dilakukan.
Hanya saja, pemberian keterampilan Basic Life Support seperti ini jangan sampai dianggap untuk menafikkan fungsi tenaga-tenaga medis yang pekerjaannya antara lain memang diorientasikan untuk memberi pelayanan kesehatan. Upaya ini mesti dipahami sebagai bagian dari ikhtiar bersama untuk mengurangi resiko akibat kecelakaan dan musibah lainnya yang setiap saat mengancam jiwa masyarakat. Ketergantungan masyarakat kepada tenaga-tenaga medis untuk melakukan tindakan penyelamatan dasar bagi korban kecelakaan, sudah waktunya kita tanggalkan.
Selain itu, perlu juga dipahami – terutama oleh pemerintah, memberikan keterampilan medik dasar seperti BLS ini kepada masyarakat, sesungguhnya belum bisa dianggap sebagai satu-satunya upaya penting mengurangi resiko kecelakaan, tetapi mesti diikuti dengan peningkatan pelayanan kesehatan, terutama bagi kasus-kasus kegawatdaruratan yang tiba di balai pelayanan kesehatan. Karena sesungguhnya, juga tidak sedikit kematian dan kecacatan terjadi akibat kelambatan penanganan medik di rumah sakit atau puskesmas. Sebagian besar disebabkan oleh permasalahan biaya perawatan, sebagian lainnya dibelenggu oleh birokrasi rumah sakit. Selain itu, masih lemahnya (atau belum ada?) sistem terpadu penanganan kejadian gawat darurat seperti bencana alam, kesibukan lalu lintas saat hari raya dan potensi kecelakaan lainnya, tak luput memberi sumbangsih cukup berarti berbagai “keterlambatan-keterlambatan” penanganan yang dilakukan. Saya kira ini juga patut segera diselesaikan oleh pemerintah, hampir sama urgennya merealisasikan pemberian keterampilan basic life support bagi setiap warga masyarakat.
Setidaknya dengan melakukan upaya ini, pemerintah dapat meminimalkan jumlah kematian dan angka kecacatan seumur hidup (Diasability Adjusted Life Years/DALYs) yang disebabkan oleh bukan saja kecelakaan lalu lintas, melainkan juga bencana dan kecelakaan lainnya yang setiap saat dapat terjadi, di mana dan kepada siapa saja.[]

TRI AKSI DAN PEMBERDAYAAN KESEHATAN LOKAL

Kementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat telah menggelar Seruan Aksi Nasional (SAN) dengan tema “Tingkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat” di Jakarta pada tanggal 21-22 November 2005 lalu. Pertemuan yang diikuti oleh para Gubernur dan ketua DPRD dari 33 provinsi di Indonesia itu berhasil menyepakati “Tri Aksi” yang tertuang dalam Deklarasi Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat.
Tri Aksi yang dimaksudkan adalah pertama, daerah segera menindaklanjuti hasil pertemuan Seruan Aksi Nasional menjadi kegiatan nyata di lapangan. Hal ini dilakukan dengan segera menetapkan satu kabupaten atau kota sebagai percontohan (pilot project). Kedua, daerah akan mengembangkan program lintas sektoral yang melibatkan dana mengikutsertakan institusi nonpemerintah dan masyarakat secara konkret, terjadwal dan terukur. Ketiga, daerah akan menyiapkan dukungan anggaran secara proporsional dan optimal dalam meningkatkan program aksi.
Menurut Menko Kesra Alwi Shihab, Seruan Aksi Nasional ini diselenggarakan dalam rangka mempercepat pencapaian pembangunan millennium bidang kesehatan. Tetapi jika lebih dicermati, sesungguhnya isi dari Tri Aksi ini hanya merupakan penyederhanaan Visi Indonesia Sehat 2010 yang sampai saat ini belum cukup meyakinkan untuk bisa kita capai.

Budaya Literer-Birokratif
Tak bisa disangkal bahwa pembangunan kesehatan di negara ini masih sangat jauh dari yang diharapkan. Sebagai bangsa yang telah berusia enam dekade, seyogyanya kita tidak lagi berkutat dengan permasalahan penyakit-penyakit infeksi tropic atau dengan ketimpangan kebijakan promosi-preventif dan kuratif-rehabilitatif. Seharusnya semua itu sudah kelar sejak dua dekade lalu. Tetapi apa nyana. Pembangunan kesehatan selama ini masih menempati urutan kesekian dari etalase kebijakan nasional karena dipandang belum cukup penting. Padahal dunia telah bersepakat untuk menempatkan kesehatan sebagai elemen konstitutif sehingga perlu segera diprioritaskan.
Ide menggelar Seruan Aksi Nasional dapat dianggap cukup strategis, tetapi bisa juga dipandang hanya merepetisi kesepakatan-kesepakatan sebelumnya. Karena secara substantif, tidak ada yang benar-benar baru dari isi Tri Aksi dalam deklarasi tersebut. Kecuali itu, satu hal yang cukup menarik adalah dilibatkannya pemerintah daerah tingkat provinsi (Gubernur dan ketua DPRD) dalam penandatanganan deklarasi. Meskipun hingga saat ini, beberapa Gubernur masih belum bisa menggambarkan seperti bagaimana mengimplementasikan Tri Aksi ini di daerahnya (Kompas, 23/11).
Sekadar mengingatkan, pada medio 2003 lalu, para Bupati seluruh Indonesia juga melakukan hal yang sama, mendeklarasikan peningkatan anggaran kesehatan di masing-masing daerahnya hingga mencapai 15 persen dari APBD, meskipun kenyataannya saat ini belum terealisasi dengan cukup baik. Apakah deklarasi Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat ini akan juga berakhir seperti deklarasi Blitar 2003?
Kenyataannya, dalam tradisi kebangsaan kita, budaya literer pemerintah belum banyak diikuti oleh budaya implementasi yang konsisten. Sejumlah deklarasi atau piagam tertulis yang menyangkut masalah bangsa yang pada akhirnya dilupakan dan hanya menjadi artefak sejarah. Dalam bidang kesehatan, kebijakan-kebijakan yang selama ini ditelorkan banyak yang masih dalam bentuk konsep mentah yang pengejewantahannya di lapangan nihil. Tengoklah dokumen Visi Indonesia Sehat 2010 yang pencapaiannya secara berjenjang : Propinsi sehat 2008, Kabupaten sehat 2006, Kecamatan Sehat 2004, dan Desa sehat 2002. Apakah demikian di lapangan?
Trend Politik
Sebagai bagian fundamental dalam membangun dasar-dasar bangsa, pembangunan kesehatan seharusnya ditempatkan pada skala prioritas yang tidak kalah dengan trend politik dan pembangunan ekonomi multicorporate. Di sebagian besar negara di Eropa, kesehatan bahkan telah menjadi komoditas yang cukup penting dan sangat mempengaruhi eksistensi pemerintah berkuasa. Isu-isu kesehatan kerap dijadikan komoditas politik yang menarik simpati banyak warga negara, dan karenanya sangat diperhatikan oleh pemerintah yang berkuasa atau mereka yang akan bertarung dalam pentas politik. Agak berbeda kiranya dengan di negara kita. Isu kesehatan saat ini masih tertutupi oleh jargon-jargon politik dan ekonomi atau agenda lain yang sesungguhnya sudah “basi”. Dapat kita lihat betapa pertemuan penting sekelas Seruan Aksi Nasional (SAN) yang digelar oleh Kementerian Kesejahteraan Rakyat pada akhir November lalu tidak menarik perhatian banyak kalangan. Selayaknya pertemuan “penting” –karena membahas isu penting untuk rakyat– seperti ini, mendapat sorotan dari banyak pihak. Tapi apa yang terjadi?
Dalam kegamangan seperti ini, ekspektasi untuk pembangunan kesehatan yang lebih baik kiiranya masih akan menemui jalan buntu sekiranya pemerintah tidak segera merubah “pencitraan” yang selama ini dipertontonkannya. Janji-janji politik untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat –seperti yang banyak diucapkan saat kampanye politik– sudah saatnya dibuktikan tanpa banyak alasan lagi. Pertemuan-pertemuan deklaratif seperti SAN, terlepas dari tendensi politik yang menyertainya, barangkali sudah tidak trend lagi untuk bangsa yang sedang “sakit” ini.
Untuk konsep yang sudah cukup jelas dipahami banyak pihak, yang diperlukan hanyalah tinggal aksi nyata di lapangan (budaya implementatif), bukan sekadar bicara atau menandatangani deklarasi (budaya literer-birokratif). Ini barangkali menjadi alasan banyak pihak untuk tidak menaruh perhatian pada pertemuan Seruan Aksi Nasional ini.

Otonomi dan Politik Lokal
Terlepas dari kekhawatiran dan kekecewaan selama ini, perhatian kita sebaiknya diarahkan kepada pemeritah daerah. Sebagai implikasi penerapan konsep otonomi daerah dan kebijakan desentralisasi, pemerintah daerah (terutama kabupaten/kota) memegang kendali cukup besar untuk “meramu” pembangunan di daerahnya, termasuk masalah kesehatan. Di daerah, pemegang kekuasaan yang sangat menentukan adalah Bupati/Walikota dan kalangan legislatif (DPRD). Dengan konsep pemilihan kepala daerah langsung saat ini, maka sesungguhnya legitimasi yang diperoleh Bupati/walikota terpilih menjadi sangat besar, bahkan terkadang melebihi “kekuasaan” DPRD. Ujung-ujungnya, sebagian besar kebijakan pembangunan daerah akan ditentukan oleh Bupati/walikota, sementara DPRD hanya bertugas “mengamininya”.
Berbekal deklarasi macam bagaimana pun, kebijakan pembangunan akan sangat bertumpu pada kearifan para Bupati/walikota, khususnya dalam memandang pentingnya mengedepankan pembangunan kesehatan sebagai sesuatu yang investatif. Jika Bupati/Walikota tidak memandang pembangunan kesehatan sebagai bagian penting untuk “karir politiknya” ke depan, maka rakyat akan ketiban sial. Inilah buah negatif proses politik prematur di sebagian daerah. Untuk menjadi kepala daerah, isu-isu apa saja yang dianggap disuka rakyat akan dijadikan komoditas politik instan dalam kampanye, tidak peduli apakah bisa direalisasikan atau tidak.
Jika akhirnya terpilih dalam Pilkada, seorang Bupati/Walikota pada periode pertamanya hanya berpikir bagaimana memenangkan Pilkada periode kedua (5 tahun berikutnya), dan setelah (jika) terpilih kembali untuk kedua kalinya, maka otoritas akan diarahkan untuk menyiapkan “hidup” setelah lengser dari jabatan/kekuasaan. Dalam kondisi demikian, agak sulit mengharapkan pembangunan kesehatan bisa benar-benar dilangsungkan secara sadar.
Masih rendahnya kesadaran politik dan kurangya akses informasi tentang hak-hak rakyat, turut memberi kontribusi bagi “lenggak-lenggoknya” malpolicy (kebijakan yang salah) dari pemerintah daerah. Dengan demikian, kita memerlukan sebuah formula yang tepat untuk mengimplementasikan kesepakatan-kesepakatan nasional tentang pembangunan kesehatan tanpa harus banyak direduksi oleh konteks politik lokal. Dalam hal ini, pelibatan semua pihak secara transektoral memang menjadi niscaya.

Sistem Kesehatan Daerah
Kiranya dengan menegakkan satu payung nasional dalam pembangunan kesehatan –mungkin berupa Sistem Kesehatan Nasional (SKN)– menjadi sangat signifikan untuk meletakkan frame (bingkai) yang mesti dijalankan secara nasional pula, tanpa boleh dipengaruhi konteks politik lokal dengan persepsi yang juga beragam. Selain itu, setiap daerah dengan segala sumber daya yang dimilikinya, mesti secara rasional dan ilmiah melakukan analisis prospektif untuk pembangunannya, termasuk bidang kesehatan. Syaratnya, pelibatan setiap pihak yang berkompeten dalam pembangunan kesehatan (akademisi, praktisi kesehatan dan masyarakat luas) dalam memetakan problem dan potensi pemberdayaan kesehatan secara lokal, perlu segera dilakukan.
Tapi ingat, tidak dalam tendensi politik kelompok kekuasaan lokal. Ini yang harus dijaga. Pada akhirnya, kita memang membutuhkan adanya semacam konsensus pembangunan kesehatan yang disepakati bersama, untuk selanjutnya menjadi panduan dalam pembangunan kesehatan mulai dari tingkat nasional, regional, dan lokal.
Sebuah konsep Sistem Kesehatan Daerah (SKD) berikut pelaksanaannya di lapangan, kiranya yang menjadi kebutuhan saat ini, tidak cukup hanya dengan deklarasi atau seruan aksi yang tidak mengikat pemerintah daerah yang tengah “berkuasa”. []

Healthy City

Adalah Trevor Hancock pada pertengahan 1980-an, yang pada mulanya mengangkat ke permukaan istilah kota yang sehat (healthy city). Terinspirasi oleh tulisan Len Duhl tentang healthy city, Hancock memperkenalkan konsep “healthy Toronto 2000”. Sejak saat itu, wacana healthy city menjadi topik aktual khususnya bagi WHO, yang kemudian secara gradual mensosialisasikan pengaplikasian konsep kota sehat dalam setiap program pembangunan kota di dunia. WHO melakukan ini melalui kampanye global healthy city movement, dan diperkuat dengan diselenggarakan pertama kalinya pertemuan internasional tentang kota dan komunitas yang sehat (The First International Healthy Cities and Community Comference) di sekitar akhir Desember 1992. Pertemuan tersebut dihadiri oleh lebih dari 1400 delegasi dari berbagai negara dan beserta 40 negara bagian di Amerika Serikat.
Paradigma kota sehat (healthy city) sebagian besar dilatarbelakangi oleh munculnya indikasi kegagalan program pembangunan pada beberapa kota besar di dunia. Kegagalan yang dimaksudkan sebagian besar disebabkan oleh tumpang tindihnya program pembangunan. Selain itu, juga dimusababkan karena penetapan skala prioritas pembangunan yang cenderung diskriminatif serta tidak tergambarkannya optimisme komunitas kota terhadap masa depan mereka sendiri.
Kenyataan di atas pada gilirannya membawa kita pada semacam pahaman general – saat seperti itu – bahwa, pembangunan adalah entitas tersendiri yang bukan merupakan bagian intregral dari eksistensi komunitasnya, sementara pemerintah berdiri pada sisi sebagai kreator sekaligus aktor tunggal pembangunan. Posisi masyarakat termarginalkan, menyebabkan partisipasi tidak tumbuh dengan sendirinya. Akibatnya, kadang kebijakan harus dipaksakan melalui tindak kekerasan (domestic state violence).
Indikasi ketidakberhasilan pemerintahan dalam program pembangunan ini lebih diperjelas oleh menguatnya dikotomi radikal antara pihak birokrat dan rakyat, antara aspek publik dan aspek privat, antara kepentingan sosial dan komersial. Kesemuanya menghasilkan keambiguan dalam membangun gambaran masa depan, menyebabkan nasib anak-anak menjadi terlantar, kesehatan terabaikan dan pendidikan menjadi barang komersial. Setiap pihak merasa memiliki peran dan kekuasaan tertentu yang secara demarkatif tidak boleh disentuh oleh pihak lain, kalau perlu mesti dipertahankan melalui kriminalitas, tawuran atau bahkan aksi pembunuhan. Menggambarkan kegagalan seperti yang dimaksud di atas, bak melihat kota yang benar-benar sakit, jauh dari status “sehat” yang diinginkan oleh setiap orang.
Deretan realitas tersebut menuntut munculnya sebuah alternatif pembangunan yang dapat mewujudkan kehidupan yang lebih “sehat”, dalam pengertian setiap sektor kehidupan masyarakat dapat berjalan normal sebagaimana layaknya, di mana rasa kepemilikan (sense of belonging) masyarakat terhadap kotanya tumbuh secara sadar. Sebuah program pembangunan yang mengkondusifkan kota dan komunitasnya menjadi sehat (healthy cities-communities).
Sesungguhya kota yang sehat tidak bisa dilepaskan dari komunitasnya yang juga sehat; sehat lingkungan, sosial dan ekonominya. Dalam tulisannya yang berjudul Healthy Cities-Healthy Communitie (1990), Joe Flower memberi batasan tentang komunitas yang sehat (healthy community) sebagai “A Community that nurtures its members, that gives us all more, and makes us all larger than we were”.
Kota sehat memberikan kedamaian dan perasaan “lebih berarti” bagi setiap penduduknya. Kota sehat adalah kota yang komunitasnya dapat hidup layak dengan tenang dimana semua kebutuhan primernya dapat diperoleh dengan mudah, seperti makanan, pakaian dan perumahan. Kota yang bebas dari ancaman perang, kriminalitas dan kekerasan domestik. Kota yang sehat memungkinkan segenap warganya dapat mengembangkan secara optimal potensi diri mereka untuk dapat lebih produktif dan sejahtera, yang pada gilirannya memungkinkan mereka memberi kontribusi bagi pengembangan kotanya.
Di era globalisasi dewasa ini, trend pembangunan kota yang sehat (healthy city) menjadi kebutuhan, sekaligus jawaban alternatif atas pertanyaan: “ke arah mana akan kita bawa kota-kota kita ke depannya?”. Sudah saatnya masyarakat dilibatkan dalam program pembangunan yang nota bene menjadikan mereka sebagai sasaran. Pelibatan ini bukan tak beralasan mengingat semakin tingginya pemahaman masyarakat akan demokrasi dan partisipasi pembangunan. Jika masyarakat telah memiliki keterlibatan dalam pengembangan kotanya, maka tidak mustahil program pembangunan seberat apa pun akan dapat dirampungkan bersama.
Pemerintah tidak lagi harus berperan tunggal sebagai kreator sekaligus aktor pembangunan, tetapi lebih sebagai fasilitator. Stabilitas kehidupan masyarakat kota akan lebih mudah diwujudkan. Hal ini dimungkinkan karena semua pihak merasa bewrtanggung jawab secara sadar tanpa harus dipaksa melalui seperangkat peraturan kota atau dengan intimidasi ala militer.
Mewujudkan kota yang sehat memang bukan pekerjaan mudah, bahkan hingga saat ini (2004) di Indonesia sendiri belum ada kota yang dapat dikategorikan sebagai healthy city. Meskipun program ini membutuhkan banyak waktu, sumber daya dan dana yang tidak sedikit, serta sejumlah pengorbanan lain yang tidak kalah besarnya, tetapi tetap tidak mustahil untuk diwujudkan di daerah kita. Konsep healthy city seperti tertuang dalam Taming Urban Spawl 2000, distilahkan sebagai pekerjaan yang “Thingking Long Term, Action Now!”; investasi jangka panjang, sehingga harus mulai dari sekarang. Jika tidak dari sekarang, maka untuk mencapai level healthy, pengorbanan yang mesti dikeluarkan oleh kota akan lebih besar. Karenanya, modal dasar pengembangan kota menuju healthy city adalah kemauan dan komitmen pemerintah kota untuk mewujudkan tatanan hidup yang lebih berkeadilan, aspiratif dan menempatkan masyarakat sebagai mitra pembangunan.
Setidaknya saat ini kita sudah harus dapat mengimpikan, menggagas dan saling menguatkan wacana kota yang sehat di mana pun berada. Ini mesti dilakukan secara bersama oleh semua elemen masyarakat kota, mulai dari eksekutif, legislatif, yudikatif, akademisi, organisasi kemasyarakatan dan pemuda, NGO/LSM dan anasir citizen lainnya. Pelibatan semua elemen masyarakat kota merefleksikan makna kepemilikan mereka akan kota yang, secara tidak langsung akan melahirkan kekuatan dan keikhlasan untuk secara bersama-sama merekayasa perubahan kota. Karena pelibatan ini sesungguhnya menghadirkan kembali nilai dan memberikan mereka ruang untuk hidup.
Local Agenda 21 (LA21) Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mencatat enam langkah utama dalam menggagas A Healthy City Program. Antara lain adalah (1) Getting Started – memulai dan membangun kerjasama, (2) Knowing your City – Menganalisa kondisi objektif kota, (3) Looking Forward – Mengembangkan visi bersama dan sasaran pencapaian akhir, (4) Getting Organized – Mengorganisasikan gerakan, (5) Taking Action – Pelaksanaan dan monitoring, dan (6) Getting Feedback – Menilai perkembangan dan melakukan evaluasi. []

JPKMM PERLU DIAWASI! (Bagian Pertama)

Oleh : Asri Tadda
Aktivis Lembaga Kajian Pembangunan Kesehatan (LPKP) Makassar

Kita sebenarnya sedikit beruntung dengan lonjakan harga BBM satu tahun terakhir, meskipun tidak juga dapat dinafikkan berbagai penderitaan yang disebabkannya. Munculnya Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin (JPKMM) yang di lapangan dikenal sebagai program Asuransi Kesehatan bagi masyarakat miskin (Askes-Maskin), setidaknya menjadi kado termanis di tengah ketakstabilan politik dan kemerosotan ekonomi pada beberapa waktu belakangan.
Selama kurun waktu lima dekade paska kemerdekaan, negeri kita belum juga menampakkan perkembangan signifikan, terutama dalam upaya mengentaskan problem kronik: kemiskinan. Kendati selama kurun 17 tahun (1976-1993), secara kuantitatif, pemerintah pernah sedikit berhasil menurunkan jumlah kaum miskin sekitar 28 juta jiwa, tetapi kondisi riil di lapangan sebenarnya tidak jauh berubah. Kecenderungan terakhir bahkan menunjukkan, bahwa jumlah masyarakat miskin justru semakin bertambah seiring dengan krisis multidimensi dan maraknya dispolicy (kesalahan kebijakan) yang dilakukan pemerintah. Volume kemiskinan di Indonesia bertambah telak sejak terjadinya resesi ekonomi pada penghujung 1997 hingga saat ini.
Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik (BPS), jumlah penduduk miskin pada tahun 2004 mencapai 36,1 juta orang atau 16,6 persen dari seluruh penduduk Indonesia. Data Bank Dunia menunjukkan, pada tahun 2002 diperkirakan sekitar 7,4 persen penduduk Indonesia berpendapatan 1 dollar AS per hari. Jika menggunakan garis kemiskinan jumlah penduduk yang berpendapatan 2 dollar AS per hari, maka angka kemiskinan di Indonesia mencapai 53,4 persen. Artinya, lebih dari separuh penduduk Indonesia adalah hidup dalam kondisi rentan, yang dapat jatuh ke dalam kelompok yang “sangat miskin” jika terjadi sedikit saja gejolak ekonomi-sosial.
Peningkatan harga BBM jelas akan menyebabkan efek domino terhadap berbagai sektor kehidupan rakyat. Efek ini bukan saja menyusahkan, melainkan juga menjadi momok “mematikan” terutama kepada masyarakat miskin. Jika pendapatan mereka masih tetap di tengah meningkatnya harga kebutuhan pokok akibat naiknya harga BBM, mereka akan secara terpaksa menikmati hidup di bawah margin pas-pasan, jika tak mau disebut “setengah mati”. Kondisi ini menjadi rawan bagi memburuknya kesehatan, berkurangnya akses memperoleh pendidikan dan untuk memenuhi kebutuhan lainnya.
Sebagaimana yang jelaskan oleh Amartya Sen, Pemenang Nobel bidang ekonomi 1998 dalam bukunya “Development is Freedom (1999), kesehatan memiliki peran sentral dan menjadi elemen konstitutif yang sangat penting dalam rangka membangun kebebasan manusia, maka pembangunan kesehatan sesungguhnya menjadi pilar yang sangat signifikan dalam mengantar suatu bangsa menuju kemakmuran dan kesejahteraan. Menjadi ironi ketika merujuk Sen dengan melihat kondisi saat ini. Harus diakui bahwa problem kesehatan kita saat ini masih tetap berkutat dalam lingkaran masyarakat miskin yang semakin tidak berdaya akibat lonjakan harga-harga kebutuhan pokok.
Dengan dicanangkannya model asuransi kesehatan (health insurance) dari Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JPKMM), meskipun masih terbatas hanya kepada masyarakat miskin yang “terdaftar” saja, setidaknya sudah merupakan langkah maju pemerintah yang selama ini terbilang memang sungguh jauh tertinggal dibandingkan negara-negara tetangga

Komitmen Nasional
Konstitusi Organisasi Kesehatan Sedunia (WHO, 1948), Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H dan Undang-Undang Nomor 23 /1992, menetapkan bahwa kesehatan adalah hak fundamental setiap warga masyarakat. Karena itu setiap individu, keluarga dan masyarakat berhak memperoleh perlindungan terhadap kesehatannya, dan negara bertanggungjawab mengatur agar masyarakatnya terpenuhi hak hidup sehat bagi penduduknya terutama bagi keluarga yang tidak mampu (miskin).
Tanggungjawab negara terhadap masyarakat miskin, ditegaskan melalui ketetapan MPR tahun 2002, tentang perubahan Undang-undang Dasar 1945 pasal 34, yang mengamanatkan bahwa fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh nagara (ayat 1), negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai martabat kemanusiaan (ayat 2), dan bahwa negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak (ayat 3).
Meskipun belum menunjukkan hasil yang nyata, beberapa agenda “reformasi pembangunan kesehatan” yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan menunjukkan upaya mengimplementasikan UUD tersebut. Visi Indonesia Sehat 2010 dan Sistem Kesehatan Nasional (SKN) dapat dianggap sebagai produk Depkes yang cukup strategis.
Visi Indonesia Sehat 2010 memuat empat pilar pokok, yakni Paradigma Sehat, Profesionalisme, Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) dan Desentralisasi. Sementara dalam Sistem Kesehatan Nasional telah dikembangkan Subsistem Upaya Kesehatan dan Subsistem Pembiayaan Kesehatan yang bertujuan meningkatkan fungsi dan interaksi berbagai unsur upaya kesehatan dan pembiayaannya, yang menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan rakyat yang setinggi-tingginya.
Subsistem upaya kesehatan terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Upaya kesehatan masyarakat adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat serta dunia usaha, untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah timbulnya masalah kesehatan di masyarakat. Sementara upaya kesehatan perorangan adalah setiap kegiatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat serta dunia usaha, untuk menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perorangan.
Prinsip upaya kesehatan masyarakat terutama diselenggarakan oleh pemerintah dengan peran aktif masyarakat. Sedangkan upaya kesehatan perorangan diselenggarakan baik oleh pemerintah maupun masyarakat dan dunia usaha. Penyelenggaraan subsistem upaya kesehatan bersifat menyeluruh, terpadu, berkelanjutan, terjangkau, bermutu dan berjenjang mengikuti prinsip profesionalisme, ekonomis, kaidah sosial serta sesuai dengan moral dan etika bangsa. Selain itu, penyelenggaran Subsistem upaya kesehatan ini, sebagaimana tercantum dalam dokumen Sistem Kesehatan Nasional didasarkan atas perkembangan mutakhir ilmu pengetahuan serta teknologi kedokteran dan kesehatan.
Susbsistem pembiayaan kesehatan bertujuan untuk menyediakan pembiayaan kesehatan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara efektif dan efisien. Pada prinsipnya, alokasi dana pemerintah dalam bidang kesehatan diutamakan pada upaya kesehatan masyarakat (pembiayaan publik) dan upaya kesehatan perorangan utamanya untuk membiayai masyarakat miskin.
Saat ini kita telah mempunyai Undang-Undang Nomor 40/2004, tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang salah bentuknya adalah jaminan kesehatan sosial, selain jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun serta jaminan kematian. Khusus jaminan kesehatan, pada saatnya nanti setiap warga negara “wajib” masuk dalam sistem jaminan ini. Bagi mereka yang mampu akan membayar iuran secara rutin, baik sakit atau tidak sakit sedangkan bagi masyarakat yang tidak mampu iurannya akan ditanggung oleh negara. Sistem jaminan Sosial ini diselenggarakan berdasarkan prinsip kegotong-royongan, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan bersifat wajib, dana amanat dan hasil dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan kepentingan peserta.

Program Silih Berganti
Upaya pemerintah untuk menyediakan layanan kesehatan yang “terjangkau” bagi masyarakat miskin menunjukkan fluktuasi setiap periodenya. Beragam program telah dicanangkan hingga saat ini, tetapi permasalahan tidak kunjung henti, bahkan pada beberapa titik justru bertambah parah. Perbaikan ekonomi yang tak kunjung dilakukan ditambah dengan banyaknya ketimpangan dalam pembangunan, semakin menempatkan masyarakat miskin sebagai “objek penderita” yang paling menderita.
Harus diakui bahwa selama ini program pembangunan kesehatan yang dilakukan pemerintah untuk melayani masyarakat miskin masih terkesan “asal jadi” saja. Silih berganti program diluncurkan, tetapi kemudian dianggap kurang berhasil dengan banyak alasan pembenaran sana-sini. Kita masih ingat dengan pemberlakukan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).
Awalnya Departemen Kesehatan mengembangkan kebijakan dengan mendorong atau dengan kesadaran sendiri atas dasar kearifan petugas kesehatan untuk meringankan /membebaskan biaya pelayanan kesehatan dengan menggunakan SKTM. Pemerintah menetapkan 25% tempat tidur rumah sakit diperuntukan bagi penduduk miskin. Semakin lama hal ini menjadi memberatkan karena pelayanan kesehatan semakin mahal, jumlah orang miskin semakin banyak dan menyulitkan masyarakat miskin karena untuk mendapatkan surat keterangan setiap kali harus berobat. Karena itu pemerintah kemudian mengeluarkan kebijakan kartu sehat
Namun, kebijakan Kartu Sehat tak urung menuai kendala. Seperti juga yang terjadi dengan program Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPS-BK) dan Penganggulangan Dampak Pengurangan Subsidi Energi Bidang Kesehatan (PDPSE-BK) yang dikeluarkan pada tahun 2001-2002, serta Program Kompensasi Pengurangan Subsidi Bahan Bakar Minyak (PKPSBBM) yang dilaksanakan pada tahun 2003-2004, masalah-masalah yang ditemukan terjadi terutama dalam penentuan masyarakat miskin akibat data yang ada tidak lengkap, mekanisme pengawasan dan distribusi, serta alokasi biaya yang masih sangat kecil dibandingkan dengan jumlah masyarakat miskin yang membutuhkan.
Kali terakhir, menyusul terjadinya lonjakan harga BBM dan tidak stabilnya kondisi perekonomian negara kita, pemerintah kemudian mencanangkan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JPKMM) yang pengelolaannya diserahkan kepada PT Askes mulai 1 Januari 2005 dalam bentuk asuransi kesehatan (health insurance). Bagaimana implementasinya? []

JPKMM PERLU DIAWASI (Bagian Kedua)

Sebesar 2,176 triliun dana kompensasi pengurangan subsidi BBM akan dipergunakan untuk pelayanan kesehatan 36,1 juta jiwa masyarakat miskin di Indonesia (JPKMM Tahap I). Berdasarkan pengalaman penyelenggaraan tahap I dan dengan komitemn yang dibangun bersama DPR RI maka pelaksanaan JPKMM tahap ke II diperluas cakupan dan kegiatannya. Sasaran JPKMM tahap ke II adalah orang miskin dan tidak mampu yang berkisar antara 57 - 60 juta (3,42 – 3,60 triliun). Pengelolaan untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas di berikan langsung kepada Puskesmas sedangkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit tetap dikelola oleh PT Askes.
Sepintas, program JPKMM hanya berputar-putar di wilayah kuratif saja. Padahal, jika melirik bagaimana paradigma pembangunan kesehatan kita – seperti tercantum dalam Visi Indonesia Sehat 2010 – pendekatan kuratif dalam upaya kesehatan sudah seharusnya mulai diproporsionalkan dengan upaya promotif-preventif. Fenomena ini sering disepelekan oleh pemerintah. Pembiayaan yang dikeluarkan untuk sektor kuratif menjadi sangat besar, jauh melampaui anggaran untuk sektor preventif.
Tahun 2004, anggaran kesehatan APBN mencatat disparitas yang sangat tinggi antara alokasi dana sektor kuratif (78,87%) dengan sektor promotif-preventif (16,35%). Padahal, keberhasilan pembangunan kesehatan mensyaratkan selain kesiapan sumber daya, juga kecukupan anggaran. Di negara kita, komitmen pemerintah untuk meningkatkan anggaran kesehatan hingga mencapai level minimal 5% dari Pendapatan Domestik Bruto (PDB) masih jadi isapan jempol. Fenomena ini sekaligus juga menjawab kurang berhasilnya beragam program dana kompensasi bidang kesehatan tahun-tahun sebelumnya, semisal JPS-BK, Kartu Gakin (Keluarga Miskin) untuk Program JPKM, dan sebagainya.
Selama ini, meskipun dalam kurun waktu lima tahun (1994/1995-1999/2000) anggaran Departemen Kesehatan (baik anggaran pembangunan maupun anggaran rutin) meningkat secara signifikan dari Rp 1,6 trilyun pada tahun anggaran 1994/1995 menjadi Rp 2,7 trilyun pada tahun 1999/2000 (Depkes, 1998 dan 1999), anggaran kesehatan nasional kita tetap masih jauh dari standar layak, hanya berkisar 2,2 % dari PDB. Sebagian besar dari anggaran tersebut dilarikan untuk sektor kuratif dan anggaran rutin kesehatan. Padahal, WHO jauh hari telah menganjurkan pembiayaan kesehatan setiap negara paling sedikit 5% dari PDB. Akibatnya, pembangunan kesehatan cenderung tidak memiliki arah yang cukup jelas untuk di ke manakan.

Problem Seputar JPKMM
Banyak pihak memandang pesimis akan keberhasilan program kompensasi saat ini. Untuk sektor kesehatan, mengkonversi dana kompensasi untuk dikelola oleh PT Asuransi Kesehatan dalam bentuk asuransi kesehatan kepada masyarakat miskin yang terdaftar (JPKMM), memungkinkan banyak hambatan.
Pertama, data sekunder masyarakat miskin. Jumlah 36,1 juta orang (JPKMM Tahap I) yang dilansir Badan Pusat Statistik 2004 bukanlah data lengkap, karena pengukuran BPS hanya dilakukan berdasarkan indikator makro saja, bukan indikator mikro yang dapat menentukan hingga siapa dan di mana lokasi seseorang yang dinyatakan miskin. Dalih pemerintah untuk mensinergikan data makro BPS ini dengan data yang ditemukan Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) untuk menghasilkan data yang lebih akurat, sangat rawan manipulasi. Persoalan dapat muncul jika ternyata data makro BPS tidak betul-betul sama dengan data BKKBN, dengan selisih yang sangat besar. Persoalan yang kurang lebih sama akan terjadi untuk JPKMM Tahap II yang mensinyalir jumlah masyarakat miskin sekitar 57-60 juta orang. Kenyataannya di lapangan, disparitas antara data dengan fakta kerap terjadi. Belum lagi ketika kita membincangkan tentang sistem penjatahan (quota) untuk setiap Kabupaten/Kota. Ini akan semakin runyam ketika pihak Pemerintah Daerah menetapkan kelompok masyarakar miskin yang menjadi sasaran JPKMM di daerahnya.
Kedua, kelemahan ini disadari pemerintah, dan karenanya, melalui struktur birokrasi terendah, yakni kelurahan/desa, pemerintah akan melakukan pendataan ulang secara mikro/spesifik tentang siapa dan di mana lokasi seorang yang dianggap miskin, merujuk data sekunder makro dari BPS yang telah dicocokkan dengan data BKKBN. Pada tahap ini, peluang manipulasi tetap terbuka lebar, apalagi jika partisipasi masyarakat untuk menyadari haknya untuk diklaim sebagai “miskin” masih sangat rendah. Selama ini, pihak kelurahan/desa saja yang proaktif melakukan pendataan secara top down ke masyarakatnya. Tidak menutup kemungkinan terjadi rekayasa dalam menuliskan nama orang miskin untuk diberi kartu Askes, bisa saja karena tradisi KKN yang selama ini menggejala di masyarakat kita. Pendataan dan validasi data lama yang saat ini tengah dilakukan oleh PT Askes patut kita cermati dan ikuti perkembangannya setiap waktu untuk mencegah munculnya data fiktif.
Ketiga, tingkat kesiapan PT Askes untuk mengelola dana kompensasi ini. Menkes dr Siti Fadilah Supari menyatakan bahwa penunjukkan PT Askes dilakukan karena Askes memiliki pengalaman dan jangkauan paling luas (292 Kabupaten, 29 Cabang di ibu kota Propinsi, dan di 17 regional) di antara provider-provider asuransi lain seperti Jamsostek, Asabri dan Taspen (Kompas, 16/03). Pertanyaannya, bagaimana dengan daerah-daerah yang belum ada Cabang atau Regional PT Askesnya? Selain itu, kuantitas dan kualitas sumber daya manusia yang dimiliki oleh PT Askes saat ini, juga layak untuk selalu dipertimbangkan untuk kelancaran pelaksanaan JPKMM ini.
Keempat, program JPKMM saat ini, hadir saat program kompensasi bidang kesehatan yang sebelumnya diberlakukan, belum berakhir. Misalnya program Jaring Pengaman Kesehatan Masyarakat (JPKM) dan Kartu Keluarga Miskin (Gakin). Masalah yang berpeluang timbul adalah adanya tumpang-tindih (overlapping) antara penerima kartu Askes dengan pemegang kartu Gakin. Problemnya, jika berada di lapangan, jumlah masyarakat miskin relatif lebih banyak dibandingkan dengan yang tercatat di BPS. Itulah sebabnya pemerintah menetapkan besaran jumlah orang miskin di sebuah daerah yang dapat dicoverage oleh Askes, dikenal dengan istilah quota. Polemik selanjutnya adalah, bagaimana mengantisipasi lonjakan jumlah masyarakat miskin di suatu daerah, jika ternyata quota yang diberikan hanya terbatas sementara jumlah masyarakat miskinnya melebihi quota yang telah ditetapkan?
Kelima, dengan melihat dan mengamati pengalaman-pengalaman pengelolaaan dana kompensasi tahun-tahun sebelumnya, bagaimana kita bisa mengukur efektifitas dan efisiensi dari program yang ada saat ini? Hingga saat ini perangkat pelaksana program JPKMM ini belum semuanya siap, apalagi dengan mekanisme dan model serta perangkat pengawasan hukum dan monitoring yang belum cukup memadai. Peluang terjadinya “ketimpangan” akan menjadi semakin terbuka dan memberi ruang bagi banyak pihak untuk ikut memanfaatkan kelengahan kondisi saat ini.
Ketujuh, jika dicermati seksama, sebagian besar dana JPKMM dilarikan untuk sektor kuratif-rehabilitatif, sementara aspek promotif-preventif sebagai bagian fundamental dan investatif dalam pembangunan kesehatan, dikesampingkan. Akibatnya, problem kesehatan tidak akan pernah diselesaikan pada bagian akarnya, tetapi hanya pada bagian superficialnya saja. Dengan demikian, dana JPKMM tidak akan lebih sebagai dana untuk “mengobati orang sakit” saja, bukan dana untuk “mencegah dan mengurangi angka kesakitan”.
Kedelapan, masalah mental model aparat dan birokrat pemerintahan dan kesehatan kita. Dalam carut-marut kondisi bangsa akibat gelombang tsunami korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN) saat ini, kemungkinan dana JPKMM digelapkan tetap terbuka. Apalagi jika perangkat pengawasan (monitoring) dan evaluasi tidak berjalan dengan baik.

Masalah Lain
Selain kemungkinan-kemungkinan hambatan di atas, program JPKMM juga diperhadapkan dengan distribusi sarana dan prasarana pelayanan kesehatan di negara kita yang belum proporsional. Kondisi ini memungkinkan adanya disparitas yang cukup besar, baik menyangkut kualitas maupun kuantitas pada pelayanan kesehatan, baik yang mencakup SDM Kesehatan maupun keberadaan instansi pelayanan kesehatan seperti Puskesmas dan Rumas Sakit. Kasus ini bisa terjadi pada daerah pedalaman yang selama ini masih terisolasi, padahal jika melihat indikator kemiskinan menurut BPS, mereka sebagian besar akan dikategorikan sebagai “masyarakat miskin”.
Di sebagian rumah sakit, pemberlakuan Standar Pelayanan Minimal/Medik (SPM) sebagai acuan normal pelayanan kesehatan belum cukup diindahkan. Akibatnya, setiap rumah sakit memiliki kewenangan sendiri-sendiri untuk menentukan jenis tindakan apa yang akan diberikan kepada pasiennya. Sementara pada sisi lain, permasalahan tariff rumah sakit juga belum tuntas. Perhitungan tariff rasional untuk setiap rumah sakit dan lembaga pelayanan kesehatan lainnya, menjadi perlu dilakukan sebagai landasan ilmiah untuk menetapkan besaran tariff rumah sakit yang harus dibayar oleh pasien. Saat ini, terdapat perbedaan tariff pelayanan yang cukup signifikan pada setiap rumah sakit. Fenomena ini menambah kemelut dalam tubuh PT Askes untuk bisa merasionalisasikan secara proporsional pembiayaan yang harus dikeluarkannya untuk pasien yang masuk ke rumah sakit-rumah sakit tersebut.
Pada sisi lain, masih buruknya kualitas lingkungan, minimnya akses air bersih, dan rendahnya tingkat kesadaran akan kesehatan di kalangan masyarakat “miskin”, juga diprediksi akan mencukupkan permasalahan bagi PT Askes yang mau atau tidak mau, mesti dihadapinya sebagai konsekuensi provider tunggal Asuransi Kesehatan dari program JPKMM di Indonesia.

Perlu Pengawasan
Masih banyaknya problem di sekitar pelaksanaan program JPKMM, menuntut partisipasi aktif semua pihak untuk melakukan pengawasan secara independen untuk menilai kinerja PT Askes dan pengimplementasian program ini. Program pengawasan dapat dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi, terutama diperankan oleh pihak non pemerintah untuk menjaga netralitas pengawasan.
Kerangka kerja monitoring dan evaluasi (monev) JPKMM mesti sudah dirumuskan secara rapi untuk mencegah terjadinya ketimpangan-ketimpangan dalam pelaksanaan JPKMM. Kerangka kerja ini dapat dilaksanakan pada setiap level, mulai dari tingkatan nasional, provinsi, kabupaten/kota, hingga level terendah di kelurahan/RT. Selain itu, upaya untuk mensosialisasikan keberadaan program JPKMM ini kepada setiap masyarakat miskin yang berhak menikmatinya, harus terus dilakukan, baik oleh pemerintah maupun pihak non pemerintah.
Terakhir, meskipun masih terkesan sebagai program “tiba masa tiba akal”, program JPKMM mesti tetap kita dukung untuk selanjutnya melakukan evaluasi, sehingga ke depannya kita tidak lagi diperhadapkan dengan banyaknya problem-problem kesehatan, terutama yang menimpa masyarakat miskin. Semoga dengan semua ini, Departemen Kesehatan mulai sadar dengan predikat yang selama ini dilekatkan padanya dan segera memperbaikinya secara sistematik, sehingga tidak lagi dicap sebagai: “spesialis pemadam kebakaran”. []